4. Therapiesäule: Operative Therapie


In unserem Zentrum haben wir bereits mehr als 15.000 Endometriosepatientinnen nach unserer Philosophie und Erfahrung betreut. Es muss wie bereits im Diagnostikteil beschrieben keine Operation zur reinen Diagnostik durchgeführt werden, kann aber natürlich im Einzelfall auch sinnvoll sein und muss individuell besprochen werden. Beispielsweise ist in einigen Ländern die histologische Sicherung einer Endometriose obligat, bevor eine Kinderwunschbehandlung eingeleitet werden kann (Österreich). Oder Ihrerseits besteht der Wunsch nach einer definitiven Klärung. Die Diagnose einer relevanten Endometriose ist durch erfahrene Untersuchung jedoch meistens allein durch die Analyse Ihrer Beschwerden und die klinische Untersuchung zu stellen.

 
Wenn kein aktueller Kinderwunsch und kein Hinweis auf Organdestruktion besteht kann zunächst eine konservative hormonelle Therapie erfolgen, sollten darunter die Beschwerden insistieren, kann abgewartet werden. Sollten die Beschwerden aber unter einer hormonellen Therapie weiter bestehen bleiben, dann sind Bauchfellherde wahrscheinlich und eine operative Entfernung dieser macht Sinn. Für diese Entscheidung ist es aber wichtig für mindestesnn 3 Monate blutungsfrei gewesen zu sein unter einer hormonellen Therapie, hatten sie unter eine hormonellen Therapie Blutungen sind damit dann meist auch Beschwerden assoziiert, dann ist das nachvollziehbar, weil diese Schmerzen durch die Gebärmutter bedingt sind. 
 
Ihr Arzt sollte Ihnen eine Operation empfehlen, wenn:
  1. Sich in der klinischen Untersuchung Hinweise auf eine tiefinfiltrierende Endometriose mit starken Beschwerden oder der Gefahr von bleibenden Organschäden zeigen. Als Beispiel sei hier ein Stau der Harnleiter oder Nieren erwähnt. Dies kann einseitig oder beidseitig auftreten und bedingt auf längere Zeit den Funktionsverlust der Niere. 
  2. Eine konservative (nicht operative) Therapie nicht zu einer ausreichenden Beschwerdebesserung geführt hat.
  3. Ihrerseits der dringende Wunsch nach histologischer Sicherung der Diagnose besteht. Die Diagnose einer relevanten Endometriose ist durch erfahrene Untersuchung jedoch meistens allein durch die Analyse Ihrer Beschwerden und die klinische Untersuchung zu stellen und bedarf keiner histologischen Sicherung.
  4. Sie seit mehr als einem Jahr trotz regelmäßigem Geschlechtsverkehr nicht schwanger werden. Allerdings sollte vor weiteren Schritten zunächst die Vorstellung in einem Kinderwunschzentrum erfolgen, insbesondere um männliche Ursachen der Sterilität auszuschließen.
 
Was ist mit Schmerzverbesserung? Ist das nicht auch eine OP-Indikation? Ja natürlich, es sollte jedoch ein ganzheitliches Konzept verfolgt werden; das bedeutet u.a. so wenig Operationen wie möglich und wenn Operation, dann so effektiv wie möglich. Da die Schmerzen bei Endometriose komplex sind, lassen sich leider nicht immer alle Schmerzen durch eine Operation entfernen. In der Vergangenheit hat eine mangelnde Analyse der Beschwerden und Schmerzen daher dazu geführt, dass viele Frauen zum Teil mehrfach ohne Erfolg operiert wurden.  Die Gründe für eine Operation müssen daher gut überlegt werden. Es bleibt bereits an dieser Stelle festzuhalten, dass nur ca. die Hälfte der Patientinnen nach einer operativen Endometrioseentfernung beschwerdefrei ist. 
 
Bei Frauen mit bisher nicht abgeschlossener Familienplanung ist das oberste Gebot der Organerhalt. Dadurch erklärt sich jedoch, dass nicht immer alle Endometrioseherde vollständig zu entfernen sind, wie z.B. bei einem Befall der Gebärmutter selbst (Adenomyosis uteri) oder bei einem Befall der Eierstöcke. Diese können daher weiterhin Ursache von Schmerzen sein. 
 
Zusätzlich kann durch wiederkehrenden Schmerz über einen längeren Zeitraum eine Schmerzchronifizierung auftreten, welche zu sekundären Beckenbodenveränderungen führen kann und unbedingt multimodal therapiert werden sollte. Weitere Operationen führen hier meist eher zu einer Schmerzverschlechterung. 
 
Wenn Endometrioseherde im Bereich der Gebärmutter liegen, erwägen manche Frauen mit sehr starken Beschwerden eine Operation zur Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie). Dabei können auch an die Gebärmutter angrenzende Herde entfernt werden. Eine Gebärmutterentfernung erwägen Frauen meist nur, wenn die Endometriose eine sehr starke Einschränkung ihres Lebens bedeutet, andere Behandlungen nicht erfolgreich waren und sie sicher sind, dass sie kein Kind mehr bekommen möchten. Das Alter einer Frau spielt bei der Entscheidung für oder gegen eine Entfernung der Gebärmutter ebenfalls eine wichtige Rolle. Sinnvoll ist eine Operation zudem nur, wenn die Untersuchungsergebnisse tatsächlich eine Besserung der Beschwerden erwarten lassen. Üblicherweise werden bei einer Entfernung der Gebärmutter die Eierstöcke belassen, um die Bildung der Hormone zu erhalten.
 
Eine Gebärmutterentfernung allein gibt daher jedoch keine Garantie, dass die Endometriose danach geheilt ist. Solange die Eierstöcke weiterhin funktionell aktiv sind und Östrogen produzieren, werden Endometrioseherde in anderen Lokalisationen weiterhin stimuliert und können Beschwerden verursachen. Durch eine Entfernung der Eierstöcke wird die Produktion der weiblichen Geschlechtshormone gestoppt (künstliche Wechseljahre), damit auch die Stimulation der Endometrioseherde. Manche Frauen haben nach dieser Operation durch den Wegfall der Hormone aber so starke allgemeine Beschwerden, dass sie eine Hormonbehandlung mit Östrogen wünschen. Dann kann es sein, dass die Hormonpräparate erneut Endometriose-Beschwerden auslösen. Eine Entfernung der Eierstöcke wird im Allgemeinen daher frühestens ab dem 45. Lebensjahr in Betracht gezogen, auch um mögliche Langzeitnebenwirkungen (erhöhtes Osteoporoserisiko, erhöhtes Risiko für Herzinfarkte) möglichst gering zu halten.
 
OP Zeitpunkt 
 
Bezüglich des Operationszeitpunktes im Zyklus gibt es keine ganz einheitliche Empfehlung. 
 
Falls Sie aktuell eine hormonelle Therapie einnehmen, empfehlen wir diese zu pausieren und die Operation erst nach mindestens zwei Regelblutungen durchzuführen. Laut Köhler et al. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19819448) kommt es durch die hormonelle Therapie zu einem Downstaging und Inaktivierung der Endometrioseherde, welche während der Operation nun nicht mehr so deutlich gesehen und daher häufiger übersehen werden können, sodass die Operation ggf. nicht als vollständige Entfernung der Endometriose erfolgen kann. 
 
Bei einer Abklärung wegen Kinderwunsch empfehlen wir außerdem die Operation zwischen dem 1. Und 10. Zyklustag durchzuführen, insbesondere wenn die Operation mit einer diagnostischen Gebärmutterspiegelung und einer Durchgängigkeitsprüfung der Eileiter (Chromopertubation) kombiniert wird. Zu diesem Zeitpunkt sind bei nur gering aufgebauter Schleimhaut die Sichtverhältnisse in der Gebärmutter besser. Außerdem kann theoretisch in der zweiten Hälfte des Zyklus nach dem Eisprung eine Schwangerschaft eingetreten sein, welche durch einen regulären Urinschwangerschaftstest noch nicht erkannt wird.  
 
Bei Endometriosesanierungen kann davon auch abgewichen werden, da die Darstellbarkeit von Endometrioseherden insbesondere kurz vor der Blutung sowohl in der Gebärmutterspiegelung als auch in der Bauchspiegelung besonders gut ist.
 
OP-Vorbereitung:
 
Wenn der gemeinsame Entschluss zu einer Operation getroffen und ein OP Termin vereinbart wurde, müssen zuvor noch weitere vorbereitende Maßnahmen durchgeführt werden. Dazu zählt die Operationsaufklärung, in der Ihnen Ihr Arzt oder Ihre Ärztin den allgemeinen Ablauf der Operation und sowohl die allgemeinen als auch spezifischen Risiken erläutert. 
 
Wie läuft der Eingriff genau ab? Kann es zu Nebenwirkungen oder Komplikationen kommen? Der operierende Arzt oder die operierende Ärztin wird diese und weitere wichtige Fragen in einem ersten Gespräch mit Ihnen klären. Auch über Nachsorge und Reha wird gesprochen.
 
Anschließend erfolgt die Aufklärung durch den Narkosearzt. Dabei werden die verschiedenen Formen einer Narkose, deren Ablauf und Risiken und ggf. auch speziellen Schmerztherapien besprochen. Je nach Vorerkrankungen oder Voroperationen empfiehlt der Narkosearzt oder die Narkoseärztin noch weiterführende Untersuchungen, um zum Beispiel die Funktionsfähigkeit von Herz und Lunge sicherzustellen. 
 
Bei einer Blutentnahme werden neben dem regulären Blutbild auch die Nierenwerte und die Gerinnung kontrolliert. Der Wert CA 125 eignet sich nicht als Aktivitätsmarker für die Endometriose, da dies ein unspezifischer Wert ist, welcher bei Erkrankungen des Bauchfells oder Eierstocks erhöht ist, so auch bei Bauchfellentzündungen oder Eierstockerkrankungen. 
 
Sollte eine Operation mit Darmbeteiligung geplant sein, wird Ihr Arzt oder Ihre Ärztin Ihnen Empfehlungen bezüglich Abführmaßnahmen vor der Operation geben. Hier ist hervorzuheben, dass wenn eine komplexe Endometrioseoperation eventuell sogar mit Darmteilresektion geplant wird, es sich empfiehlt eine lokale Schmerztherapie (Periduralanästhesie) für die postoperative Schmerzkontrolle in Erwägung zu ziehen. Darüber können dann Schmerzmittel gegeben werden und wir müssen weniger über den ganzen Körper geben, was wiederum Nebenwirkungen hat. Das hört sich zwar im ersten Moment etwas gruselig an, ist aber miest von großem Vorteil und wird auch von uns Gynäkologen empfohlen. 
 
Wir bitten Sie am Tag oder am Morgen vor der Operation auch noch mal ein besonderes Augenmerk auf Ihre Körperpflege zu legen, dazu zählt insbesondere bei einer Bauchspiegelung auch die Reinigung des Nabels.
 
OP-Ablauf:
 
Für eine geplante Operation empfiehlt es sich nüchtern zu sein. Dies bedeutet, dass zwischen der letzten Aufnahme von Nahrung und Getränken und der Operation mindestens sechs Stunden vergangen sein sollten. Dazu zählen auch Kaugummi kaufen und rauchen. Klare Getränke wie Wasser oder Tee ohne Zusätze sind in kleinen Mengen bis zu zwei Stunden vor einer Operation möglich. Diese strengen Regeln dienen dazu Sie vor einer sogenannten Aspirationspneumonie zu schützen! Dabei läuft Mageninhalt mit Magensäure die Speiseröhre hoch in die Lunge und kann dort zu einer schweren Lungenentzündung führen. Bei geplanten, sog. Elektiven Eingriffen möchten wir dieses Risiko für Sie daher nicht eingehen und bestehen auf die oben genannten Nüchternzeiten.  
 
Nachdem Sie vom OP Team abgerufen worden, werden Sie vom Pflegepersonal oder einem Serviceteam in den OP gebracht. Dort empfängt Sie für gewöhnlich die Anästhesiepflege und der Narkosearzt oder – ärztin. Ihr Arzt oder Ihre Ärztin wird je nach Tätigkeit auch hier nochmals versuchen für Sie und eventuell noch vorhanden Fragen zur Verfügung zu stehen. 
 
Die Durchführung einer Endometriose-OP erfolgt im Normalfall per Bauchspiegelung (Laparoskopie), dh. Minimal- invasiv. Eine Endometriosesanierung kann je nach Ausmaß 20 Minuten bis zu mehreren Stunden dauern.  Bei einer Laparoskopie geht man für gewöhnlich über den Bauchnabel in den Bauch ein und pumpt dann Kohlenstoffdioxid in den Bauch, damit sich die Bauchdecke von den Organen abhebt und man dann mit deutlich reduziertem Risiko die Arbeitstrokarhülsen in die notwendigen Positionen im Unterbauch einbringen kann. Für gewöhnlich sind dies zwei bis drei ca. 1cm lange Einschnitte links, mittig und rechts im Unterbauch. Sollten Sie bereits mehrfach voroperiert sein, ist es ggf. eine sichere Variante den ersten Trokar linksseitig unterhalb des Rippenbogens einzuführen um von dort die Kamera einzuführen und eventuellvorhanden Verwachsungen von Voroperationen im Bereich des Nabels unter Sicht zu entfernen und dann die Operationen im gewohnten Ablauf durchzuführen. 
 
Bei einer Bauchspiegelung werden zunächst alle Bauchorgane dargestellt, dazu zählen auch das Zwerchfell, die Leber, die Milz, der Magen, der Darm und der Blinddarm. Erst dann inspiziert man die weiblichen Organe im kleinen Becken. Während einer Laparoskopie kann die Fotodokumentation für gewöhnlich erfolgen, dass man Ihnen nach einer Operation die Befunde und Operationsschritte bei Bedarf demonstrieren kann. 
 
Sehr selten, meist nur in einer Notfallsituation, ist es notwendig für eine Endometriosesanierung über einen Bauchschnitt zu operieren. Dieser kann dann entweder quer im Unterbauch über ca. 10cm oder längs vom Schambein bis zum Nabel erfolgen, sehr selten darüber hinaus. 
 
Wenn ein Teil des Darmes entfernt werden muss, wird in der Regel der betroffene Teil herausgeschnitten und die gesunden Enden direkt wieder zusammengenäht (Anastomose). Die meisten Darmendometriosen liegen im Bereich des Enddarms, welcher eine Reservoir-Funktion hat, bis der Reiz zur Stuhlentleerung auftritt. Dieser Darmbereich muss daher große Volumenveränderungen tolerieren können. Eine Naht bei Teilresektionen im Bereich des Enddarms ist daher extrem großen Belastungen durch wiederkehrende Dehnung der Darmwand ausgesetzt. Daher kann es manchmal notwendig sein einen (vorübergehend) künstlichen Darmausgang anzulegen. Dabei wird ein Stück Dünndarm an die Bauchdecke genäht, sodass der Stuhlinhalt bereits weit oberhalb der Naht im Enddarm abfließen kann. So kann die Anastomose ohne Dehnungsreize in Ruhe heilen und der künstliche Darmausgang nach wenigen Wochen zurückverlegt werden. Ein dauerhafter künstlicher Darmausgang ist nur sehr selten erforderlich. 
 
Sollten in der Operation Endometrioseherde im Bereich außerhalb des kleinen Beckens auftreten, wird Ihr Arzt oder Ihre Ärztin ggf. Operateure aus anderen Fachabteilungen zur Operation hinzuziehen, sodass eine Darmbeteiligung ggf. durch den Allgemeinchirurgen oder eine Endometriose des Harnleiters ggf. durch den Urologen operiert wird. Je nach Ausbildung Ihres Gynäkologen/ Ihrer Gynäkologen können einfachere Eingriffe jedoch auch ohne die Hilfe anderer Fachabteilung durchgeführt werden.
 
Ziele der Operation:
 
  1. Sicherung der Diagnose (durch histologische Analyse)
  2. Feststellung der Endometrioseausbreitung
  3. Reduktion von Beschwerden durch maximale Endometriosesanierung, ggf. mit verbleibenden Befunden je nach vor der Operation erfolgter Absprache (Uterus bei Adenomyosis uteri und nicht abgeschlossener Familienplanung, leichter Darmbefall ohne Beschwerden um eine Darmoperation zu vermeiden, …)
     
Nach der Operation
 
Nach der Operation verbringen Sie zunächst einige Stunden im Aufwachraum, dort werden Sie gefragt ob Sie Schmerzen haben und erhalten dort, falls nötig, auch sofort zusätzlich Schmerzmittel. Aus dem Aufwachraum werden Sie im Normalfall auf die normale Krankenstation verlegt und dort weiter betreut. Je nach Operationszeitpunkt und abhängig vom restlichen Operationsprogramm des Tages wird Ihr Arzt oder Ihre Ärztin noch am OP Tag oder spätestens am Folgetag mit Ihnen über Ihre Befunde und den Verlauf der Operationen sprechen. Außerdem wird Ihr Arzt oder Ihre Ärztin Ihnen nun individualisierte Empfehlungen zum weiteren Procedere geben können?
 
Checkliste Fragen an meinen Arzt: 
  • Habe ich überhaupt Endometriose?
 
  • Wie ausgebreitet war meine Erkrankung?
 
  • Welche weiteren Behandlungsmöglichkeiten kommen für mich in Frage?
 
  • Welche Vor- oder Nachteile haben diese?
 
  • Empfehlen Sie mir weitere Behandlungen?
 
  • Habe ich Anspruch auf einer Anschlussheilbehandlung (AHB)?
 
  • Wann soll ich mich das nächste Mal bei Ihnen vorstellen? 
 
Je nach Ausmaß der Operation werden Sie zwischen 1 bis 5 Nächte nach der Operation im Krankenhaus verbringen.  Der Blasenkatheter kann für gewöhnlich nach dem ersten Aufstehen entfernt werden, gelegentlich noch am Abend der Operation, meist am nächsten Morgen. Sollte in Ihrer Operation eine Blasenteilresektion erfolgt sein, muss der Katheter für gewöhnlich 7 bis 10 Tage verbleiben, damit die Blasenwunde ungestört abheilen kann. 
 
Da im Rahmen der Operation gelegentlich auch die Nervengeflechte der Blase dargestellt werden, prüfen wir ob sie nach der Operation gut Wasser lassen können. Hier kann es manchmal zu Störungen kommen, so dass hier ein besonderes Training erforderlich wird. Es heißt dann Ruhe bewahren, die Nervenversorgung ist meist nur irritiert und benötigt einige Tage bis wenige Wochen Zeit zu regenerieren. Dafür legen wir meist erneut einen Blasenkatheter, gelegentlich untersützen wir diese Phase mit speziellen Medikamenten. 
 
Im Laufe des stationären Aufenthaltes sollte sich der Sozialdienst bei Ihnen vorstellen um mit Ihnen über Rehabilitationsmaßnahmen oder eine Anschlussheilbehandlung zu sprechen. Dabei gibt es bestimmte Einrichtungen, welche auf Endometriose spezialisiert sind. Gern können Sie sich darüber auf den Internetseiten der Deutschen Endometriosevereinigung vor dem Gespräch informieren.  
 
https://www.endometriose-vereinigung.de/reha-und-sozialrecht.html
 
https://www.endometriose-vereinigung.de/zertifizierte-zentren.html#rehabilitationszentren%20//%20bad%20schmiedeberg,%20bad%20schwartau,%20ratzeburg,%20schlangenbad,%20bad%20waldsee