5. Therapiesäule: Medikamentöse Therapie


Die Behandlung mit Medikamenten zielt in erster Linie darauf ab, starke Schmerzen oder Krämpfe im Zusammenhang mit der Regelblutung zu lindern oder zu beseitigen. Dazu bieten sich Schmerzmittel und hormonelle Wirkstoffe an, die den Eisprung unterdrücken (Hormonelle Downregulation). Bei wiederkehrenden, aber nicht extrem belastenden Unterbauchbeschwerden können Schmerzmittel oder Gestagene in Form von Mono- oder Kombinierten Präparaten eine spürbare Linderung bewirken. Diese Präparate sind oft recht gut verträglich und eignen sich daher meist auch für junge Frauen mit Endometriose. Wenn sie nicht genug Erleichterung bringen, kommen auch stärkere Medikamente infrage.

 
Schmerzmittel
 
Zur Behandlung von Regelbeschwerden, aber auch bei Endometriose, werden häufig Schmerzmittel aus der Gruppe der sogenannten nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) eingesetzt. Diese reduzieren die Freitzung von Schmerzbotenstoffen. Hierzu gehören zum Beispiel die Wirkstoffe Ibuprofen, Diclofenac und Paracetamol. Einige dieser Medikamente sind frei verkäuflich, andere vor allem in höheren Dosierungen verschreibungspflichtig. Auch Novlagin, Metamizol sind gut geeignet. 
 
NSAR können starke Regelschmerzen wirksam lindern und sind meist gut verträglich, solange der Schmerz ein akuter Schmerz ist. Anfangs zeigt die klinische Erfahrung, dass sie bei Regelschmerzen durchaus effektiv helfen können. Es gibt aber wenig Studien, die die Wirksamkeit bei anderen durch Endometriose verursachten Schmerzen untersuchen. Diese Medikamente können Nebenwirkungen wie Magenbeschwerden, Übelkeit und Kopfschmerzen haben. [S2] Ohne ärztliche Beratung dürfen Schmerzmittel daher nicht häufig oder über längere Zeit eingenommen werden.
 
Mit der Zeit können diese Medikamente aber ihre Wirkuung verlieren, Frauen müssen mehr und mehr Schmerzmittel nehmen, hier kommen dann Chronifizierungsmechanismen zum Tragen oder einen Progress der Endometrioseläsionen. 
 
Regelschmerzen die nicht mit 1-2 Ibuprofen 600 mg gut behandelbar sind, so dass keine Arbeistunfähigkeit und/Oder Bettlägerigkeit besteht, sollten weiter abgeklärt werden
 
Manche Kollegen empfehlen dann zur Behandlung starker Schmerzen auch sogenannte Opioide. Diese Mittel ahmen die Wirkung körpereigener schmerzhemmender Stoffe nach und beeinflussen die Schmerzempfindung im Gerhirn. Opioide dürfen nur nach ärztlicher Verordnung eingesetzt werden. Vor allem bei den stärker wirksamen Opioiden besteht bei längerer Anwendung das Risiko einer Abhängigkeit. Als Nebenwirkungen können zum Beispiel Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung, Müdigkeit, Schwindel und Blutdruckschwankungen auftreten. Auch zur Wirkung dieser Schmerzmittel bei Endometriose liegen bislang keine verlässlichen Daten vor und sind nicht indiziert ohne dass dies unter der Obacht sehr erfahrender Endometriosespezialisten – und Schmerztherapeuten genommen wird.
 
Hormonelle Behandlungen
 
Hormonelle Wirkstoffe unterdrücken die körpereigene Hormonproduktion in den Eierstöcken und damit auch den Eisprung und die Monatsblutung. Sie sind für Frauen, die schwanger werden möchten, nicht geeignet. 
 
Wir legen Wert darauf, dass sie die Abläufe im hormonellen Zyklus verstehen, um den Effekt der körpereigenen Hormonbildung auf Endometriose und auch den Effekt einer Hormontherapie auf die Endometriose verstehen. Wichtig ist, dass sie sich so ihre eigene Meinung hinsichtlich Risiko/Nutzen Abwägung für sich persönlich treffen können.  Uns geht es um ihre Lebensqualität unter Berücksichtigung der Aspekte einer unbehandelten Endometriose. 
 
Ein derzeit moderner Trent, gibt vor, dass Hormone mehr Nachteile erbringen als Vorteile und dies mag für Frauen ohne hormonabhängige Erkrankungen wie Endometriose auch durchaus seine Berechtigung haben. Im Falle einer Endometriosebehandlung liegt aber eine medizinische Indikation vor
 
Wir haben das Problem, dass:
  1. Unbehandelte Endometrioseschmerzen oft extrem stark sind, die kaum mit multimodalen Therapien beherrschbar sind und zudem, wenn diese uneffektiv behandelt werden mehr und mehr zur Schmerzchronifizierung führen, die dann widerum sekundäre Veränderungen wie Beckenbodendysfunktion und zunehmende Schmerzen auch im Beckenbereich wie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr Wasser lassen und Stuhlgang bedingen
  2. Unter dem normalen Zyklus kann Endometriose fortschreiten, sollten Organe noch nicht geschädigt sein, kann dies im Verlauf von Jahren mit möglicherweise Schädigung der Fruchtbarkeit einhergehen
  3. Auch nach operativ entfernter Endometriose hat diese Erkrankung eine starke Rezidiv-Neigung (10%/Jahr bei Bauchfellherden; 30% bei Zysten), auch diese ist signifikant reduziert bei der Einleitung einer hormonellen Dauertherapie, besonders wichtig, wenn es Zysten gab und bereist am Eierstock operiert wurde. Dringend sollte hier eine weitere Organschädigung durch das Auftreten erneuter Zysten vermieden werden, bis der Kinderwunsch umgesetzt werden konnte. Dies wird zu wenig beachtet, auch nach bereits einer einzigen Operation am Eierstock kann hier eine irreparable Schädigung vorliegen. Bzw. eine sich weiter entwickelnde Adenomyosis die Schwangerschaftschancen und auch die Schwangerschaftskomplikationen stark beeinflussen.
     
Aus unsere Sicht sind dies leider schwerwiegenden Gründe die Endometriose zu behandeln.
 
Dem gegenüber stehen allerdings Nebenwirkungen
 
Viele Frauen klagen vor allem bei dem bekannten Gestagenmonopräparat "Dienogest" unter Schmierblutungen. Diese sind oft mit Schmerzen assoziiert. Das ist an sich keine Nebenwirkung, sondern eine ineffektive Wirkung, denn dann sind Ihre Eierstöcke stärker als das Gestagen. Sie lassen sich sozusagen nicht „schlafen“ legen, und die hormonelle Downregulation ist unzureichend, der Eierstock aktiv, bildet Follikel, die dann auch Östrogene bilden, die Schleimhaut in der Gebärmutter baut sich etwas auf und Schwupps sind Blutungen da. Das kann man erkennen, indem man mit dem Ultraschall nach Funktionszeichen an den Eierstöcken und der Dicke der Schleimhaut in der Gebärmutter schaut. In diesem Fall macht eine Dosiserhöhung (1-0-1) Sinn, bzw. wenn die Blutung nach 7 Tagen nicht aufhört auch eine Pause von 7 Tagen, damit die Schleimhaut abbluten kann. Dann fängt es wieder an. Sollte dies so sein, ist das verständlicherweise nicht schön und auch nicht sinnvoll und so ja auch nicht medizinisch angedacht. Je länger man das also versucht, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese Blutungen aufhören. Ziel ist es schlussendlich blutungsfrei zu sein. Nur wenn man blutungsfrei ist, kann man die Wirksamkeit des Medikaments auf die Endometriose überprüfen.
 
Kommen wir nun zu den wirklichen Nebenwirkungen, das können Gestagen-bedingte Nebenwirkungen sein, wir kennen das alle wie wir uns fühlen vor unseren Tagen, wenn auch das natürliche Gestagen im Körper überwiegt: unreine Haut, Stimmungsschwankungen bis hin zu Depressionen, Wassereinlagerungen, Brustschmerzen, da müssen Sie ebenfalls für sich abwägen, Sie sollten nicht zu voreilig das Medikament absetzen, meist gibt sich das bei vielen Patientinnen nach 3-4 Monaten. Wenn dann die Nebenwirkungen gegenüber dem Nutzen überwiegen können wir nach anderen Gestagenen schauen, die besser verträglich sind. In Deutschland ist nur das "Dienogest" zugelassen für die Behandlung der Endometriose, das heißt dies wird von der Krankenkasse bezahlt, andere nicht und sind dann als off-label use verfügbar.
 
Grundsätzlich kann man auch kombinierte Präparate wie die Pille nehmen, die dann Ethinylestradiol und Dienogest (in der gleichen Dosierung wie Dienogest mono) probieren. Hier ist die Verträglichkeit zum Teil deutlich besser, demgegenüber steht aber der Östrogenanteil in dem Präparat, von dem wir auf Dauer nicht recht wissen, ob es nicht auch einen Wachstumseffekt auf Endometriosezellen hat. Daher ist das die Gestagenmonotherapie derzeit als erste Wahl zu betrachten in der Einleitung der Hormontherapie und in der zweiten Wahl dann andere Präparate. 
 
Am wichtigsten ist uns allerdings Ihre Lebensqualität. Wenn also Hormone (systemisch, d.h. als Tablette) nicht vertragen werden, ist es schwierig, aber auch hier gibt es Wege. Das muss dann individuell geklärt werden. Wichtig ist aber erst einmal, dass Sie das Prinzip verstehen und so für sich Ihre Einstellung dazu finden können. 
 
Dann kann man z.B. auch eine lokale hormonelle Therapie mit einer Gestagen-haltigen Spirale (LNG-Spirale) überlegen. Diese wird in die Gebärmutter eingelegt. Sie gibt das Hormon lokal ab, es geht nur in ganz geringem Maße in das Blut über (man kann es im Blut nachweisen, die Konzentration ist aber nicht hoch genug, um den Zyklus zu beeinflussen, d.h. der Zyklus bleibt bestehen). Viele Frauen, die unter systemischen hormonellen Therapien vor allem unter Depressionen leiden, kommen mit der Spirale viel besser zurecht. Ausnahmen bestätigen die Regel, aber einen Versuch ist es definitiv wert!!! 
 
Die Studienlage zur Endometriose ist begrenzt . Zugelassen ist die LnG-haltige Spirale aber für das Vorliegen der Hypermenorrhoe (sehr starke Regelblutung) und das haben viele Frauen mit Adenomyosis uteri und daher kann dies auch diesbezüglich eine sehr gute Besserung erbringen. Der Effekt ist vor allem lokal, also sind auch Regelschmerzen oft deutlich besser, auf eine schwere Endometriose im Bauchraum hat diese daher wenig bis eher keinen Effekt. 
 
Die LNG-Spirale wird auch als Verhütungsmittel eingesetzt; aus dieser Anwendung sind mögliche Nebenwirkungen wie Zwischenblutungen, Unterbauchbeschwerden, Akne und Brustspannen bekannt. Daran sieht man, dass es in geringen Maße ins Blut übergeht und besonders Hormon-sensible Frauen auch reagieren können, aber wie gesagt, es ist einen Versuch wert.

Selten lassen sich die Eierstöcke einfach nicht down regulieren, dann bleibt manchmal bei starken Schmerzen nur die Option der zentralen Downregulation mit GnRh- Analoga (künstliche Wechseljahre). Das hört sich auch schrecklich an, ist aber leider nach wie vor in solchen Situationen eine effektive Therapie. Das Medikament an sich hat eigentlich keine Nebenwirkungen, es ist ein Nachbau des körpereigenen Hormons. Durch die Gabe (Spritze) erfolgt eine Dauerstimulation der Rezeptoren und dann kommt der Zyklus auf der Schaltstelle des Hypothalamus zum Erliegen, so dass dann wirklich keine Stimulation vom Gehirn mehr erfolgen kann. Die Nebenwirkungen sind quasi das was wir erreichen wollen, nämlich eine Downregulation der Eierstöcke, die nun keinen Mucks mehr machen. Der Östrogenmangel führt in dem Moment dann zu Hitzewallungen, Schlaf- und Konzentrationsstörunge, alle das was uns in des Wechseljahren erwarten kann aber nicht muss. So ist es auch bei jüngeren Frauen, nicht alle haben so extreme Nebenwirklungen, das kommt auch auf den Fettspeicher zB an, dort werden auch Östrogenen gebildet. Um die Nebenwirkungen abzufangen gibt man daher in der Regel eine add back Ersatztherapie dazu, das ist eine geringfügige Dosis von Östrogen/Progesteron, damit die Behandlung gut erträglich ist. Tatsächlich gibt es einige Patientinnen, die darunter eine deutliche Schmerzlinderung erlebt haben und nur damit die Schmerzen beherrschen konnten und bei denen sogar eine Dauertherapie möglich ist. Das Wichtigste hier ist auch die Knochendichte zu berücksichtigen. Ohne add back HRT dürfen GnRha nicht länger als insgesamt 12 Monate gegeben werden. Daher fangen wir mit der add back Therapie mögliche Auswirkungen auf den Knochen ab.